48-летний мужчина обратился с резким безболезненным снижением зрения на левом глазу два дня назад. Пациент наблюдается в гематологической клинике по поводу неходжкинской лимфомы, получает иммуносупрессивную терапию, имеет синдром недостаточности антител и связынные с этим оппортунистические инфекции Pneumocystis carnii и цитомегалию. По поводу цитомегаловирусной инфекции больней в течение длительного времени получал терапию валганциколовиром внутрь (Valcyte 900mg дважды в день). Около недели назад прием ганцикловира был прекращен.

При обращении:

• острота зрения: OD 1,0; OS 1/50.
• ВГД: 16/16
• Передний отрезок: без особенностей
• Глазное дно: OD - без особенностей; OS - отек и побеление сетчатки (некроз) в области верхнего сосудистого пучка с неровными краями в виде языкаов пламени. Имеются также несколько интраретинальных кровоизлияний, выраженные муфтообразные изменения вокруг сосудов и незначительный витрит.

Диагноз: наличие активной системной цитомегаловирусной инфекции и характерные изменения глазного дна дают основания для диагноза цитомегаловирусного ретинита левого глаза.

Обсуждение.

Цитомегаловирусный ретинит является основным глазным осложнением ВИЧ-инфекции. Однако любое иммунодефицитное состояние может приводить к системной цитомегалии и, в частности, поражению сетчатки. В данном случае ЦМВ ретинит стал следствием иммуносупрессии при неходжкинской лимфоме. При уровне CD4+ клеток ниже 50 клеток/микролитр вероятность развития цитомегаловирусного ретинита в течение 2 лет приближается к 20%. Число CD4+ клеток больше 100 клеток/микролитр снижает риск в 2 раза.

Клинические проявления ЦМВ ретинита могут быть выраженными, и тогда речь идет о молнеиносной/отечной форме ретинита, или же стертыми – эта форма называется гранулярной. При выраженном ретините характерна очетливая область некроза сетчакти, представляющаяся отеком и побелением сетчатки, в виде языков пламени. Некроз, как правило, распространяется по ходу крупных сосудов. Иногда можно увидеть выраженные муфтообразные изменения вокруг сосудов (как в данном случае). Типичны, но не обязательны интраретинальные кровоизлияния. Витрит обычно слабо выражен, что связано с низким уровнем иммунного ответа. У пациентов с большим числом CD4+ клеток и у пациентов на HAART терапии клеточная реакция в стекловидном теле может быть более заметной. По локализации различают поражение зоны 1 (в пределах 1500 мкм от диска зрительного нерва и 3000 мкм от центра фовеа), зоны 2 (к периферии от зоны 1 и до ампулл вортексных вен) и зоны 3 (к периферии от зоны 2). В приведенном случае имеется поражение зоны 1 и 2. Очаги ретинита изолированные в зонах 2 и 3 долгое время могут оставаться для пациента незамеченными. Для гранулярной формы ЦМВ ретинита характерна меньшая выраженность некроза и кровоизлияний. Скорость прогрессии некроза без лечения составляет приблизительно 250-300 мкм в неделю.

Лечение. В лечении ЦМВ ретинита, независимо от препарата, принята схема, предполагающая начальную или загрузочную высокую дозу противовирусного препарата с последующим приемом поддерживающей дозы. Все препараты являеютя виростатиками, то есть нарушают репликацию вируса, но не элиминируют вирус из организма, что обусловливает необходимость лечения до тех пор, пока не восстановится уровень CD4+ клеток. На сегодняшний день имеются следующие противовирусные препараты активные в отношении цитомегаловируса: внутривенный и пероральный ганцикловир (Cytovene), пероральный валганцикловир (Valcyte), внутривенный фоскарнет (Foscavir), внутривенный цидофовир (Vistide), внутривенный фомивирсен (Vitravene) и внутриглазной имплант содержащий ганцикловир (Vitrasert).

Ганцикловир применяется по следующией схеме: загрузочная доза 5мг/кг дважды в день внутривенно, поддерживающая доза 5-10мг/кг ежедневно также внутривенно. Алтернативно – поддерживающая доза 1г 3 раза в день. Устойчивость ЦМВ к ганцикловиру связана с мутациями гена ДНК-полимеразы вируса (UL54) или гена протеинкиназы (UL97). Фоскарнет, также как и ганцикловир требует длительного внутривенного доступа (загрузочная доза 90мг/кг дважды в день в течение 2-3 недель, поддерживающая доза 90-120 мг/кг/день). Фоскарнет нефротоксичен и противопоказан при почечной недостаточности и при одновременном приеме других нефротоксичных препаратов. Цидофовир используется в дозе 5 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю в начале и 1 раз в две недели, как поддерживающее лечение. Он также нефротоксичен. Валганцикловир представляет собой хорошую альтернативу ганцикловиру, поскольку может применяться только внутрь (900 мг дважды в день – загрузочная доза и 900 мг один раз в день – поддерживающая) при той же эффективности. Недостаток – очень высокая стоимость. Наконец, самым эффективным поддерживающим средством при ЦМВ ретините является внутиглазной ганцикловир-содержащий имплант. Его недостатки включают потребность в системной терапии, так как системная биодоступность очень низкая и осложнения, связанные с внутриглазным вмешательством.