Международная клиническая классификация диабетической ретинопатии по степени тяжести. (рекомендации American Academy of Ophthalmology, 1998)

Степень тяжести	Изменения обнаруживаемые при офтальмоскопии с широким зрачком	Оценка риска	Тактика ведения
Отсутствие призноков ретинопатии	нет видимых изменений		Оптимизация контроля глюкозы крови, артериального давления и уровня липидов крови
Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР) легкой степени	только микроаневризмы	Вероятность начальной: ПДР 5,4 – 11,9% в течение года Вероятность ПДР высокого риска: 1,2 -3,6% в течение года	Регулярный контроль офтальмолога Оптимизация контроля глюкозы крови, артериального давления и уровня липидов крови
Непролиферативная диабетическая ретинопатия средней степени тяжести	больше чем только микроаневризмы, но меньше, чем при выраженной НПДР	Вероятность начальной: ПДР 26,3% в течение года Вероятность ПДР высокого риска: 8,1% в течение года	Регулярный контроль офтальмолога Оптимизация контроля глюкозы крови, артериального давления и уровня липидов крови
Выраженная непролиферативная диабетическая ретинопатия	один из следующих признаков: множественные (>20) интраретинальные кровоизлияния в каждом из 4 квадрантов явная неравномерность калибра вен („бусеничные“ вены) в двух или более квадрантах выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в одном или более квадрантах отсутствие признаков ПДР	Вероятность начальной: ПДР 50,2% в течение года Вероятность ПДР высокого риска: 14,6 - 45% в течение года	Можно рассматривать возможность панретинальной лазерной коагуляции у пациентов со 2 типом диабета Оптимизация контроля глюкозы крови, артериального давления и уровня липидов крови
Пролиферативная диабетическая ретинопатия	один из признаков: неоваскуляризации на диске или сетчатке преретинальное кровоизлияние кровоизлияние в стекловидное тело		Необходима панретинальная лазерная коагуляция Оптимизация контроля глюкозы крови, артериального давления и уровня липидов крови

Комментарии.

Отсутствие ретинопатии.

Пациент без видимых изменений на глазном дне должен наблюдаться ежегодно, так как риск развития диабетической ретинопатии в таком случае составляет 5-10% в год. Лазерная коагуляция, фотография глазного дна и флюоресцеиновая ангиография не показаны.

Непролиферативная диабетическая ретинопатия легкой и средней степени тяжести.

Пациенты с микроаневризмами и жесткими эксудатами или другими изменениями, соответствующими легкой/средней степени тяжести должны контролироваться каждые 6-12 месяцев, поскольку заболевание обычно прогрессирует. В одном исследовании развитие пролиферативной ДР в течение 4 лет происходило у 16% пациентов с 1 типом диабета и с легкой степенью НПДР. Лазерная коагуляция и флюоресцеиновая ангиография не показаны.

Выраженная непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Риск развития пролиферативной ретинопатии при выраженной НПДР очень высок: начальная пролиферативная ДР развивается у 50-75% больных, а ПДР высокого риска у 15-45%. Поэтому требуется частое наблюдение таких пациентов – не реже, чем каждые 3-4 месяца. Польза лазерной коагуляции в этой группе пациентов оценивалась в исследовании ETDRS. Это исследование показало, что панретинальную лазерную коагуляцию можно рассматривать у пациентов со 2 типом диабета и с выраженной непролиферативной ДР, особенно если невозможен тщательный регулярный контроль. Риск выраженного снижения зрения (6 строк таблицы ETDRS) и частота витректомии снижались на 50%, если панретинальная лазераная коагуляция выполнялась на стадии выраженной НПДР, не дожидаясь развития ПДР высокого риска.

Если панретинальная лазреная коаглуяция при выраженной НПДР планируется у пациента с макулярным отеком, то препочтительно сначала выполнить фокальную коаглуяцию по поводу отека. Как показывают данные ETDRS, панретинальная ЛК может провоцировать усиление макулярного отека и, соответственно, увеличивает частоту умеренного снижения зрения (3 строки таблицы ETDRS).

Флюоресцеиновая ангиография полезна на этой стадии для определения участков нарушения перфузии сепчатки и выявлления скрытой неоваскуляризации сетчатки. Фотография глазного дна также помогает при дальнейшем наблюдении пациента.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия.

Определение ПДР высокого риска, выработанное Diabetic Retinopathy Study Group (DRS) предполагает наличие одного из:

• неоваскуляризации в пределах одного диаметра диска от диска зрительного нерва и размером более площади диска
• меньшая по площади неоваскуляризация на диске или сетчатке, сочетающаяся с кровоизлиянием в стекловидное тело.

Пациентам с ПДР высокого риска показана незамедлительная панретинальная лазерная коагуляция. Она вызывает регресс новообразованных сосудов и значительно снижает риск выраженной потери зрения. После выполнения панретинальной ЛК иногда требуется дополнительная коагуляция.

Показания для дополнительной коагуляции следующие:
• отсутствие регресса неоваскуляризации
• увеличение неоваскуляризации сетчатки или радужной оболочки
• появление новых неоваскуляризаций
• повторное кровоизлияние в стекловидное тело.

Если пролиферативная ДР сочетается с макулярным отеком, допустимо одновременное выполнение фокальной и панретинальной ЛК в ходе первого сеанса коагляции. Из-за риска усиления макулярного отека, панретинальную ЛК принять делить на 2 или более сеанса. Флюоресцеиновая ангиография обычно не требуется для выполнения панретинальной ЛК при ПДР высокого риска, однако полезна для оценки макулярного отека и принятия решения относительно фокальной ЛК. Фотография глазног дна позволяет в дальнейшем оценить ответ на лечение и прогресс заболевания.

Витректомия оправдана в случае, когда помутнения стекловидного тела препятствуют выполнению панретинальной ЛК, а также у некоторых пациентов с обширными неоваскуляризациями и фиброваскулярной пролиферацией.

Пролиферативная диабетическая ретинопатия на подлежащая лазерной коагуляции.

В некоторых случаях панретинальная лазерная коагуляция затруднена из-за плотного кровоизлияния в стекловидное тело или преретинального кровоизлияния. Иногда ПДР может оставасться активной несмотря на обширную коагуляцию. В таких случах часто оправдана витректомия. Основными показаниями для витректомии являются тракционная отслойка сетчатки макулярной области (особенно недавняя), сочетанная тракционно-регматогенная отслойка сетчатки, препятсвующее лазерному лечению кровоизлияние в стекловидное тело, кровоизлияние в стекловидное тело не рассасывающееся в течение месяца или более. Витректомию и интраоперативную панретинальную лазерную коаглуяцию можно рассматривать также у пациентов с кровоизлиянием в стекловидное тело и рубеозом радужки. Польза от витректомии была особенно очевидна у пациентов с первым типом дибета (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study).

Поскольку хирургия стекловидного тела может быть сопряжена с серьезными осложнениями, включая снижение зрения, внимательное рассмотрение рисков и приемуществ должно предшествовать каждой операции. Например, если риск распространения внемакулярной тракционной отслойки сетчатки в макулярную область низок, лучше воздержаться от немедленного вмешательства и тщательно контролировать состояние сетчатки. В таком случае витректомия показана при документированном распространении отслойки в направлении макулы. Если после лазерной коагуляции произошол существенный регресс новообразованных сосудов и ПДР выглядит неактивной, также имеет смысл повременить с хирургией.