Односторонний парез элевации ("Парез обоих элеваторов").

Термин "парез обоих элеваторов" это скорее дань истории. Раньше считалось, что одностороннее нарушение взгляда вверх связано с парезом обоих мышц поднимающих глазное яблоко - верхней прямой и нижной косой, поскольку движение глаза вверх ограничено как в положнении приведения. так и в отведении. В последствии выяснилось что причин одностороннего нарушения взгляда вверх довольно много, однако термин остался и используестя по сей день.

Итак, односторонний парез элевации глаза может иметь следующие основыне причины:

• супрануклеаное поражение в ростральной части среднего мозга (см. также здесь)
• контрактура нижней прямой мышцы
• боковое поражение пучка глазодвигательного нерва в среднем мозге

Что касается супрануклеарных нарушений, то полной ясности в этом вопросе нет. Поскольку структуры, отвечающие за движения глаз по вертикали расположены в ростральное части среднего мозга очень тесно, точно не известно повреждение какой из них приводит к одностороннему парезу элевации. Имеются описания как ипсилатеральных (Ford CS et al. Monocular elevation paresis caused by an ipsilateral lesion. Neurology. 1984 Sep;34(9):1264-7.), так и контралатеральных (Lessel S. Supranuclear paralysis of monocular elevation. Neurology 1975; 25 (12): 1134-1143.) очагов в ростральной части среднего мозга, приводящих к одностороннему нарушению поднятия глазного яблока. Предпологается, что повреждение затрагивает какую-то часть рострального интерстициального ядра МПП.

Рестрктивное ограничение движения вверх вследствие контрактуры нижней прямой мышцы (синдром врожденного фиброза) является наиболее частой причиной одностороннего пареза элевации у детей. С другой стороны длительный парез элевации может приводить к вторичному фиброзу нижней прямой мышцы.

У пациентов с предполагаемым односторонним парезом элевации (чаще у детей) всегда надо исключать парез блоковой мышцы другой стороны, так как фиксация глазом на стороне пареза блоковой мышцы может приводить фиброзу нижней прямой мышцы другого глаза.

Ущемление нижней прямой мышцы вследствие перелома нижней стенки орбиты также может быть причиной одностороннего пареза элевации. Выявить рестриктивный характер поражения помогает тест форсированного движения глаз.

Поскольку волокна иннервирующие верхнюю прямую и нижнюю косую мышцы проходят в латеральной части пучка глазодвигательного нерва в среднем мозге, избирательное повреждение этих волокон может также вызывть односторонний парез элевации. Отсутствие феномена Белла при этом позволяет исключить наднуклеарное поражение.

Имеется описание случая локального поражения части ядра глазодвигательного нерва вследствие истинной полицитемии, приведшего к одностороннему парезу элевации.

Говоря о казуистике, следует также упомянуть случаи врожденного отсутствия верхней прямой мышцы и сочетание одностороннего пареза элевации с синдромом Маркуса-Ганна.

Суммируя все вышесказанное, можно сказать, что односторонний парез элевации - это разнородная по совоим причинам группа состояний. Наиболее частой причиной (особенно у детей) является ограничение подвижности нижней прямой мышцы, вследствие фиброза/контрактуры. У взрослых нердеко имеется наднуклеарное поражение. Также возможно порежение глазодвигательного нерва или его ядра. В постановке диагноза помогают тест форсированного движения глаз и феномен Белла. Детальная локализация патологического очага требует нейровизуализационных методов исследования.