Ретракция век.

В норме верхнее веко опускается на 1,5-2мм книзу от верхнего лимба (соответственно 4,5-5 мм от центра роговицы). Нижнее веко, как правило распологается на уровне нижнего лимба. Хотя возможных причин ретракции век много, самая частая и, соответственно, первая которую надо исключать в ходе дифференциальной диагностики - это дистиреоидная (эндокринная) офтальмопатия. Среди других неневрологических причин ретракции век следуюет отметить использование симпатомиметиков (стимулируют мышцы Мюллера), длительный примем кортикостероидов, рубцовые изменения века, контрактура или ущемление нижней прямой мышцы. Последнюю причину рассмотрим подробнее.

Рестриктивное поражение нижней прямой мышци (например, при дистиреоидной офталмопатии, переломе нижней стенки орбиты или синдроме врожденного фиброза) приводит к затруденению поднятия глазного яблока. Чем труднее глаз поднять, тем сильнее стимулируется соответствующие ядра глазодвигательного нерва и, соответственно, врехняя прямая и нижняя косая мышцы. В силу того, что в иннервация мышцы поднимающей верхнее веко (леватор) пропорциональна иннервации верхней прямой мыщцы, при затруднении поднятия глаза происходит избыточная стимуляция леватора и, следовательно, ретракция верхняя века. Причины такой функциональной ретракции перечислены выше. Остается только добавить, что самой частой из них опять же является дистиреоидная офталмопатия. При дистероидной офтальмопатии возможна и органическая ретрация верхнего века вследствие контрактуры/фибрза леватора. Отличить одно другого можно, попросив пациета посмотреть вниз: при ретракции вследствие избыточной иннервации верхнее веко опускается, а при котрактуре леватора остается подтянутым кверху (признако фон Грефе).

Дистиреодиная офтальмопатия. Для просмотра в полном размере кликните на изображение. Источник: www.snof.org/chirurgie/eyelidsurg6.html

Неврологические причины ретракции век:

• дорсальный среднемозговой синдром(признак Кольера)
• гидроцефалия
• синкинетический птоз
• контралатеральный птоз
• парез лицевого нерва

Двусторонняя ретракция верхних век является типичным признаком дорасального среденемозгового синдрома. Другие его признаки - нарушение взгляда вверх (в зависимости от степени поражения, только избирательное нарушение саккад или нарушение нескольких видов движений), конвергентно-ретракционный нистагм и диссоциация зрачковых реакции зраков на свет и близь. Поражение локализуется в области дорсально-ростральной части среднего мозга.

Гидроцефалия вызывает ретракцию верхнего века, предположительно, также вследствие поражения дорсально-ростральной части среднего мозга.

Синкинетический птоз (синдром Marcus-Gunn).

Дистиреодиная офтальмопатия. Для просмотра в полном размере кликните на изображение. Источник: www.emedicine.com/oph/topic608.htm

Контралатеральный птоз приоводят к ректрации века другого глаза вследствие одинаковой иннервации обоих леваторов (правило Геринга (Hering). Невозможность поднять одно веко вызвывает избыточную стимуляцию леватора. Одновременно такую же избыточную стимуляцию получает леватор другого глаза - отсюда ретракция.

Парез конечного мотонейрона лицевого нерва также может приводить к ретракции верхнего века. В норме круговая мышца глаза (m. orbicularis oculi) противодиействует леватору. Нарушение этого противодейтсвия приводит к ретркции верхнего век. Клиническое значение этого феномена заключается в усилении лагофтальма, вызванного парезом лицевого нерва.

Ретаркция век может быть следствием хирургического вмешательства (хирургия отслойки сетчатки, фильтрирующие опрации при глакоме, блефаропластика, рецессия нижней прямой мышцы, опреация по поводу птоза, исправление прелеома нижней стенки орбиты).