Наднуклеарное вертикальное косоглазие (skew deviation).

Наднуклеарное вертикальное косоглазие (иногда можно также встретить прямой перевод английского термина "skew deviation" - косое отклонение) определяется как вертикальное расхождение глаз несвязанное с поражением глазодвигательных нервов или их ядер, отсюда - наднуклеарное. Причиной является дисбаланс тонических вестибулярных стимулов (объяснение следуюет).

Расхождение глаз по вертикли вожможно в норме. Если тело человека отлонить в стророну от вертикальной оси, происходит рефлекторный наклон головы в обратную сторону, поднятие и вращение кнутри одного глаза и опущение с одновременным вращением кнаружи другого глаза (Рис 1 и Рис. 2).Данный рефлекс получил название "реакции глаз на наклон" и является частью рефлекотрного поддержания вертикальности (в данном случае, такого положения глаз, как если бы головы была ориентирована вертикально). Другое название этого рефлекса - статический окуло-вестибулярный рефлекс. Сущетсвует также термин - окуло-цефалический рефлекс.

Рис. 1	Рис. 2

Как возникает этот рефлекс? За восприятие вертикальности отвечают эллиптические мешочки (utriculus) внутреннего уха. Отолиты эллиптического мешочка воспринимают отклонение от вертальной оси и посылают тонические импульсы в соответсвующее вестибулярное ядро. Отсюда импульсы предается посредством медиального лонгитудинального пучка (fasciculus longitudinalis medialis) в так назывемое интерстициальное ядра Каяла (Cajal) противоположной стороны, расположенное в ростральной части среднего мозго (Рис 3). Функция этого ядера - тоническая иннервация ядер черепномзговых нервов, ответственных за движение глаза по вертикали, то есть поддержание глаза в определенном вертикальном положении.

Рис. 3. INC - интерстициальное ядро Каяла; III - ядро глазодвигательного (III) нерва; IV - ядро блокового (IV) нерва; VN - вестибулярное ядро; utriculus - эллиптический мешочек внутреннего уха; FML - медиальный лонгитудинальный пучок (перекрещивается).

При вертикальном положении головы активность эллиптических мешочков одинакова, соответсвенно одинакова иннервация ядер Каяла и так далее, что приводит к расположению глаз на одном уровне. При наклоне головы в сторону возникает дисбаланс активности эллиптических мешочков (на стороне наклона - активность меньше), что приводит к разной стимуляции ядер Каяла и соответствующему расхождению глаз по вертикали (Рис 2).

Теперь представьте себе, что передача сигнала от эллиптических мешочков до ядер Каяла так или иначе нарушается. Например, вседствие лабиритита, или патологического процесса в ростральной части среднего мозга, затрагивающего ядро Каяла. При вертикальном положении тела возниает дисбалнс тонической стимуляции ядер Каяла с соотвтствующей (в данном случае, патологической) реакцией глаз на налон. Голова отклоняется в сторону, глаз на стороне наклона опускаяется, глаз на противоположной стороне поднимается, и оба глаз вращаются в сторону наклона (Рис. 4). При поражении лабиринта или вестибулярного ядра наклон головы происходит в сторону поражения, а при более высоко расположенном очаге в противоположную сторону, что связано с перекрещиванием медиальных лонгитудинальных пучков в каудальной части моста

Рис. 4

Наднуклеарное вертикальное косоглазие имеет довольно широкий спектр проявлений. Оно может быть содружественным, то есть одинаковым при различных направлениях взгляда, или несодружственным, симулирую парез какой-либо мышцы. Описана альтернирующая форма этого состояния (гипертропия левого глаза при взгляде вниз и влево и гипертропия правого глаза при взгляде вниз и вправо). Наклон головы типичен, но не обязателен для наднуклеарного вертикального косоглазия. При этом возможны следующие варианты расхождения:

• Оба глаза отклонены кверху; имеется некоторое вертикальное расхождение; глаза ротированы в одном направлении. Указывает на поражение эллиптических мешочков
• Гипертропия одного глаза и первичное положение другого глаза (т.е. прямо); несогласованная ротация глаз - приемущественно ротация кнаржи глаза на стороне поражения. Такое сочетание возможно при поражении дорсолатеральной части продолговатого мозга.
• Гипертропия одного глаза и гипотропия другого глаза; согласованная ротация в стороту глаза, отклоненного книзу. Характерно для поражения в области покрышки среднего мозга (tegmentum).

Наклон головы и отклонение по вертикали типичны и для пареза блокового нерва. Однако при наднуклеарном вертикальном косоглазии, в отличие от пареза блокового нерва, отклонение глаза книзу происходит на стороне наклона и оба глаза, как правило, вращаются в сторону отклоненного книзу глаза (см Рис. 4).