Optic neuritis treatment trial.

Основным лечением при неврите зрительного нерва были и остаются кортикостероиды. Роль стероидов в лечении неврита зрительного нерва исследоваласть в многоцентровом, разндомизированном исследовании Optic neuritis treatment trial (ONTT). У этого исследования было три: (1) определить эффективность перорального и внутривенного приема стероидов, (2) определить диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии и некоторых других рутинных исследований у пациентов с невритом зрительного нерва и (3) оценить естественное течение заболевания.

В исследование были включены 457 пациентов удовлетворявших следующим критериям: возраст от 18 до 46 лет, наличие афферентного зрачкового дефекта и дефекта поля зрения, односторонний процесс, первая атака неврита зрительного нерва. Пациенты, уже получавшие лечение стероидами по поводу рассеянного склероза, в исследование не включались.

Сравнивались следующие режимы лечения:

1. Метилпреднизолон внутривенно в дозе 250 мг каждые 6 часов в течение 3 дней с последующим пероральным приемом преднизолона в дозе 1мг/кг в течение 11 дней.
2. Только пероральный примем преднизолона (1мг/кг в день) в течение 14 дней
3. Плацебо в течение 14 дней.

В группе с внутривенным приемом стероидов наблюдалось более быстрое восстановление зрения, хотя в конечном итоге функциональные результаты в этой группе не отличались от группы плацебо. Внутривенное введение высокой дозы стероидов снижало частоту развития рассеянного склероза при наблюдении через 2 года, хотя уже через 3 года разница между лечением и плацебо была минимальна. Стандартное лечение (1мг/кг преднизолона внутрь) не улучшало прогноза для зрения и увеличивало частоту рецидивов неврита зрительного нерва.

Наличие очагов демиелинизации на МРТ на этапе включения в исследование имело важное прогностическое значение: частота развития рассеянного склероза при отсутствии очагов демиелинизации при сроке наблюдения 5 лет составляла 16%, тогда как при наличии трех и более очагов она возрастала до 51%.

Таким образом, ONTT показало умеренную пользу от внутривенного назначения метилпреднизолона в дозе 1г в сутки с последующим приемом стандартной дозы (1мг/кг в сутки) в течение 11 дней. Стандартная терапия оказалась не только неэффективной, но и вредной поскольку увеличивала частоту рецидивов неврита. Соответственно, было рекомендовано воздерживаться от стандартной терапии, а режим высокодозированного внутривенного приема метилпреднизолона назначать пациентам, которым требуется быстрое восстановление зрения (напр., пилотам самолетов) или при наличии очагов демиелиницаии на МРТ.

Кроме магнитно-резонансной томографии, всем больным выполнялись рентгенография грудной полости для исключения саркоидоза и туберкулеза, исследование крови на сифилис и ревматоидные факторы. У 4 из более 400 пациентов флюоресцентный тест связывания антител к трепонеме оказался положительным, однако сифилис был в дальнейшем у всех исключен. Рентгенография не выявила саркоидоз ни в одном случае. Антинуклеарные антитела оказались положительным у 13% пациентов, однако при дальнейшем тщательном обследовании только у одного пациента было подтверждено заболевание соединительной ткани. Люмбальная пункция, выполненная у 140 пациентов не дала дополнительной диагностической информации.

Таким образом, исследование ONTT подтвердило, что основной причиной неврита зрительного нерва является демиелинизирующий процесс. Исследования крови на сифилис, боррелиоз и коллагенозы, равно как и люмбальная функция рекомендовались только в случае атипичного неврита (напр., при двустороннем поражении или при наличии признаков внутриглазного воспаления). Магнитно-резонансная томография головного мозга рекомендовалась всем пациентам, поскольку позволяла предсказывать вероятность развития рассеянного склероза. В случае атипичного неврита показано также магнитно-резонансное исследование орбиты с подавлением сигнала жировой ткани для визуализации зрительного нерва.

Детали optic neuritis treatment trial можно найти в следующих статьях: Beck RW, Cleary PA. Optic neuritis treatment trial. One year follow-up results. Arch Ophthalmol 1993; 111: 773-775. Beck RW, Cleary PA, Anderson MA et al. A randomized, controlled trial of corticosteroids in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med 1992; 326:581-588. Beck RW, Cleary PA, Trobe JD et al. The effect of corticosteroids for acute optic neuritis on the subsequent development of multiple sclerosis. N Engl J Med 1993; 329: 1764-1769.